Site Signature and Delegation of Responsibilities Log (SSRL), zkráceně Delegation Log, je bezesporu jedním z nejvíc opečovávaných dokumentů, založených v Investigator Site File. Je sbírkou nejcennějších podpisů celého studijního týmu. Nedává se z ruky! Každé zaváhání a chyba se trestá - korekcemi, které musí být čitelné i na jednom centimetru čtverečním nebo dokonce závažnými nálezy auditů a inspekcí.

Jak zkrotit Delegation Log ke spokojenosti centra, zadavatele i inspektorů GCP? Následující řádky přináší několik praktických tipů z pohledu zkušeného centra.

Upozornění: Jedná se o pouze soubor osobních zkušeností a osvědčených postupů v centru, přístupy se mohou lišit dle organizace klinických studií a kompetencí studijního týmu v jiných centrech, stejně tak může být odlišný pohled auditorů a inspektorů. Sdílíme zkušenosti, nikoliv závazné doporučení.

Delegation Log jako dokument zkoušejícího

Delegation Log uvádí jmenný seznam členů studijního týmu, společně s činnostmi, které jim hlavní zkoušející svěřuje.

V souladu s GCP R3 (kapitoly 2.3.2. a 2.3.3.) může zkoušející delegovat studijní činnosti dalším osobám, které jsou náležitě kvalifikované a proškolené. Také je povinen zajistit, že o těchto osobách a delegovaných činnostech povede záznam. A formulář Delegation Log je na světě, i s prvním důležitým poznatkem, že se jedná o dokument a zodpovědnost hlavního zkoušejícího, nikoliv zadavatele. Formulář sice patří ke standardním dokumentům, které zadavatel nebo CRO centrům dodávají, ale SÚKL opakovaně doporučuje, aby měla centra vlastní formulář, které někdy lépe vyhoví jejich potřebám a zodpovědnosti zkoušejícího.

Například MOÚ používá ve všech studiích vlastní Delegation Log již od roku 2022 a úspěšně s ním prošel několik inspekcí a auditů - dokonce s pochvalou za tento proces.

Vzorový Delegation Log si lze stáhnout ze webu Transcelerate (včetně pokynů) a přizpůsobit potřebám centra a studie, nicméně doporučeno je vést dokument v řízeném režimu a jeho používání na straně centra zakotvit i do SOP.

Srozumitelnost a jednoznačnost především

Proč si přidělávat práci a nepoužít vždy nabízený Delegation Logu zadavatele nebo CRO? Podívejte se na dokument vždy kriticky. Vyhovuje vašich potřebám? Je ve všech aspektech srozumitelný? Lze ho čitelně připravit?

Na ukázce níže vidíte, že formulář není v praxi vyhovující.

• nečitelná, ručně psaná jména i čísla činností,
• málo prostoru pro přehledný zápis či korekce,
• a zejména ne vždy jednoznačně přiřaditelné činnosti.

Například task 9 - ,,ECG/LVEF" je dobrou ukázkou nejednoznačnosti. Komu činnost svěříte? Sestře, která EKG natočí, nebo lékaři, který ho vyhodnotí? Určitě ne oběma. Často vídáme v nabídce spojené činnosti: např. ,,collect, process, ship lab samples". Pokud se ale jedná o činnosti, které vykonávají různě kvalifikované osoby (sestra, laborant, koordinátor), chybě se nevyhnete. Tento task byste totiž nemohli svěřit například laborantce, která odběry krve provést nemůže.

Častým nešvarem jsou chybějící slovesa. Slovesa dají činnostem smysl a obsah. Lékařům se delegují obvykle činnosti spojené s vyhodnocováním výsledků, tedy ,,evaluate, assess, interpret", zatímco studijním sestrám nebo koordinátorům spíše náleží část výkonná, tedy spojená ,,perform, collect, process, submit, administer" apod.

Pod každou činností si zkrátka musíte jednoznačně představit, co přesně zkoušející dané osobě svěřuje. Používáte-li templát zadavatele nebo CRO, neváhejte si ho doplnit dle potřeby, činnosti rozdělit, doplnit nebo objasnit v komentáři.

Jak připravit Delegation Log?

Nechat si jeho vyplnění až na iniciační schůzku určitě nedoporučujeme. Klinické studie a jejich týmy jsou již tak komplexní a složité, že si lze jen těžko představit dobře vyplněný Delegation Log během časové tísně a uprostřed mnoha jiných dokumentů. Pravidlo číslo jedna tedy zní: připravte si Delegation Log předem!

• vyžádejte si DL od zadavatele nebo CRO s předstihem iniciační schůzky, popř. ideálně připravte a pošlete k odsouhlasení váš vlastní templát
• předem lze na počítači předepsat: jména členů studijního týmu (s diakritikou), jejich roli ve studii i číselné činnosti
• vlastnoručně se vyplňuje: iniciály, podpisy, datum delegování hlavním zkoušejícím (= vždy až po proškolení, které je dokumentováno na Training Log!)
• hlavní zkoušející bývá uveden samostatně, obvykle na titulní straně. Není nutné ho uvádět dále - delegoval by sám sebe, je oprávněn vykonávat všechny činnosti (nese celkovou zodpovědnost), nicméně se samozřejmě předpokládá, že vykonává jen určité činnosti

Výběr činností: volte pečlivě

Nejvíc času věnujte navrhovaným činnostem (tzv. taskům). Má-li vaše centrum vlastní Delegation Log, budete je už znát skoro nazpaměť a ušetříte si čas přemítáním, co měl sponzor na mysli tím kterým číslem.

Přiřazování činností (které je samozřejmě dáno rozhodnutím zkoušejícího, event. podpořené SOP) se musí řídit těmito pravidly:

• dostatečná kvalifikace pro výkon odborné činnosti (lékař, sestra, farmaceut, radiolog, patolog, koordinátor a jeho konkrétní vzdělání) - toto se dokládá na CV
• proškolení do studie/protokolu (dokumentované na Training Logu)
• zastupitelnost v klíčových oblastech (často v praxi oříšek - jak zajistit při zachování racionálního přístupu a akceptovatelné administrativní zátěže - ale o tom třeba jindy:-)
• soulad s GCP (například ani ten nejšikovnější a nejzkušenější studijní koordinátor nemůže mít delegováno hodnocení AE/SAE apod.)
• soulad s reálně vykonávanou činností ve vašem centru (NENÍ například samozřejmé, že každý spoluzkoušející lékař může podepsat ICF - musí to mít delegováno)
• soulad s přidělenými přístupy (kdo má delegovánu práci s eCRF, IWRS apod. = musí mít také aktivní přístup)
• soulad s případným SOP centra o delegování a obvyklých kompetencích (doporučeno)

Je tedy jasné, že abyste nelitovali své ukvapenosti u auditu nebo inspekce, musíte věnovat přiřazení činností poměrně dost času.

Nezapomínejme, že vyplněný Delegation Log je hned uložen také v Trial Master File (TMF) u zadavatele, takže opravdu - čas nevrátíte!

Doporučení pro delegování

Co konkrétně se při delegování činností osvědčilo?

• proces získání ICF, splnění in/ex kritérií, fyzikální vyšetření, medicínská rozhodnutí, zhodnocení výsledků, zhodnocení AE/SAE, odslepení: pouze PI a všichni SI
• u SAE SÚKL doporučuje používat v souvislosti se zkoušejícími termín ,,report". Ostatním (koordinátoři, data manažeři) mohou mít ,,submit SAE form" - odesílají vyplněný dle zdrojové dokumentace a odsouhlasený zkoušejícím
• podpis CRF má vždy PI a vhodný je min. jeden SI. Dle zvyklostí centra je tedy určitě potřeba mít aspoň jednoho SI s přístupem do eCRF
• přístup do IWRS má PI (často kvůli odslepování), farmaceuté (příjem IMP) a samozřejmě koordinátoři nebo studijní sestry
• u dotazníků QoL jde o způsob jejich vyhodnocování - pokud se očekává od zkoušejícího směrem k AE (např. vendor u ePRO), musí mít uvedeno, jinak stačí jen SC/SN
• laboratorní vzorky: pozor na detailní popis činnosti, kterých je více (odběr, zpracování, odeslání, příjem centrálních výsledků) - SN, SC, LAB
• CRF data entry a queries - přístup má vždy PI, jeden back up SI, SC nebo/a data manažer. Queries může odpovídat i SC/DM, pokud se řídí zdrojovou dokumentací a medicínské dotazy konzultuje se zkoušejícím
• doporučujeme task ,,discuss non medical content of ICF" pro studijní koordinátory a/nebo studijní sestry - jsou důležitým článkem edukace pacienta!
• u přijímání a distribuce safety notifikací záleží na daném způsobu - chodí mailem? Do portálu? Obecně stačí, aby měl delegováno PI a SC, který informace distribuuje dále a je zdokumentováno, že se s nimi SI ze strany PI seznámili
• lékárenské činnosti jsou samozřejmě v rukou farmaceutů, jen nezapomínat v případě perorální medikace na případy, kdy primární kontrolu užívání, vracení tablet apod., vykonává i SC/SN/zkoušející
• užitečná položka Train staff otevírá možnost vedení seznamu dalších zaměstnanců, kteří nejsou uvedeni na Delegation Logu a vykonávají standardní činnosti pod dohledem člena studijního týmu (např. sestry, laboranti, intervenční radiologové kvůli biopsiím, internisté kvůli ECHO apod.). Ostatně revize R3 GCP nově uvádí, že ,,in situations where the clinical trial activities are performed in accordance with routine clinical care, delegation documentation may not be required." (kapitola 2.3.3.)

Ukázka delegovaných činností:

Autogramiáda bez svorek

Takže: máte krásně připravený a rozmyšlený Delegation Log. Nadešla chvíle iniciační schůzky, proškolení a podepisování. Nespusťte proces ze zřetele! Od členů studijního týmu se očekává vlastnoruční podpis a iniciály - pozor, jedná se vlastně o podpisový vzor, který může přepečlivý auditor srovnávat s podpisy ve zdrojové dokumentaci.

Hlavní zkoušející si pak musí opravdu dobře procvičit ruku a rozepsat propisku, protože je nutné, aby podepsal delegaci každého jednotlivce na samostatném řádku - nenechat se ukonejšit nabídkou milostivé svorky! Stejně tak si zkuste 15x pod sebou krasopisně napsat 25 JUL 2025! Chce to trpělivost a čas, za rok u inspekce se za to budete velebit!

Výsledek dobře vyplněného a podepsaného Delegation Logu pak lahodí oku i duši kvalitáře. Srovnejte to s ukázkou logu výše. Je to rozdíl, nemyslíte? Mějte na paměti, že je to dokument, který v rukou auditor a inspektor podrží na 100 % , a to opravdu velmi dlouho.

Další život Delegation Logu

Jedná se o živý dokument. Určitě se k němu budete během studie mnohokrát vracet, takže si ho ponechte v ISF hezky označený a nezapomeňte:

• nový člen studijního týmu = CV, GCP, studijní formuláře dle požadavků zadavatele, Training Log + Delegation Log (s datem po proškolení a před zahájením činnosti)
• ukončený člen studijního týmu = vyplnění data konce delegování a podpis PI
• změna v činnostech = není-li možné udělat čitelně korekci na původní řádku, je lepší uvést osobu na novém řádku, s novou činností a novým datem delegování
• informujte o změnách monitora studie
• Delegation Log by měl vznikat chronologicky, stránky jsou číslované
• Training Log = starší sestra Delegation Logu, patří k sobě!

Sporná místa: expanze činností?

Na závěr si dovolím, ideálně do diskuse, sdílet zkušenost z poslední doby. Zatímco vlastní formulář Delegation Logu opravdu nebývá pro zadavatele problém, stále častěji narážíme na rozdílné požadavky v uvedených činnostech. Někteří zadavatelé, v souladu s jejich vlastními SOP a požadavky, vyžadují doplnění (a delegování) dalších činností. Nejedná se však jen o ,,protocol/study - specific" činnosti typu speciálních vyšetření, které v základním DL chybí, ale i o velmi konkrétní a detailně popsané úkony. Například: vydání konkrétní informace pacientovi (je přece součástí procesu získání ICF lékařem?), potvrzení stratifikačních kritérií (je přece součástí zdrojové dokumentace lékaře?), vyplnění formuláře k zařazení pacienta (formulář přece obsahuje podpis zkoušejícího?), delegování kontaktní osoby pro údržbu přístrojů nebo pro účely databáze EU (to spíše patří na nějaký ,,contact list"?).

Vycházíme si se zadavateli v úpravách Delegation Logu maximálně vstříc, ale ráda bych apelovala na zachování racionálního přístupu a smyslu Delegation Logu. Jistě by se daly detailně rozepsat desítky dalších úkonů, vždyť realizace klinické studie se skládá ze stovek mikro činností, ale je to opravdu žádoucí? Nejenže to jde proti účelu Delegation Logu, ale přílišný detailismus nás může při auditu nebo inspekci naopak spíše zahnat do kouta.

Co myslíte vy? Jakou máte zkušenost, co se vám osvědčilo? A máte ve vašem centru vlastní formulář?